Naam:___________________________Roepnaam:_______________
Voornamen:______________________________________________
Adres:___________________________________________________
Postcode:_____________Woonplaats:_________________________
Telefoon:_________________ Emailadres:_____________________
Geboortedatum:____________
Spelersnummer:_________________
_____
_____ Zal deelnemen aan trainingen +
competitiewedstrijden
_____ Zal alleen deelnemen aan de trainingen
_____ Zal deelnemen aan trainingen
recreantengroep (geen lid)
_____ Zal deelnemen aan trainingen
recreantengroep (wel lid)
_____ Zal niet deelnemen aan trainingen
(rustend lid)
_____ Heeft belangstelling voor trainen van
groep _________
_____ Heeft belangstelling voor coachen van
groep ________
_____ Heeft belangstelling voor deelname
scheidsrechterscursus
_____ Heeft belangstelling voor deelname
trainerscursus
_____ Zegt hierbij het lidmaatschap op
Indien je vorig seizoen geen competitie hebt gespeeld en
nu wel, een goed gelijkende recente pasfoto inleveren.
Alleen voor jeugdleden onder 16
jaar,
Handtekening:
Handtekening ouder/verzorger
______________________________
____________________
Op dit lidmaatschap zijn de reglementen van de club van
toepassing (Statuten en Huishoudelijk reglement, boeteregeling etc.). Het lid
verklaart hierbij akkoord te gaan met de inhoud. Op verzoek zijn deze ter
inzage bij het Bestuur.
MACHTIGING (VERPLICHT!)
Ondergetekende,
___________________________________________ verklaart hierbij een doorlopende
machtiging te verlenen aan Basketball Vereniging BIKS SHOTS om bedragen
verschuldigd aan de vereniging (contributies, boetes en andere) van zijn/haar
bank/girorekening af te schrijven. Bij beëindiging van het lidmaatschap stopt
de machtiging automatisch.
Het bank/girorekeningnummer is ____________________.
Indien een girorekening op een andere naam en/of adres
geregistreerd staat dan hierboven is vermeld, graag hieronder de gegevens
invullen:
Naam:
______________________
Adres
______________________
Postcode:
_________Woonplaats:________________________
Datum:
________________________
Handtekening rekeninghouder:
__________________________